نام و نام خانوادگی *
تاریخ تولد ...
وضعیت تاهل متاهل مجرد
شماره پرسنلی *
واحد یا پروژه دفتر مرکزی یارد محل احداث پروژه *
تاریخ شروع به کار ...
شیفت کاری روزکار شب کار
تاریخ حادثه ... *
ساعت وقوع حادثه *
محل حادثه *
ساعت اعزام به درمانگاه *
شرح حادثه و اقدام اصلاحی *
عوامل انسانی خطای انسانی عدم هماهنگی و ارتباطات عدم آموزش لازم عوامل روانی ، اجتماعی و درمانی
عوامل تجهیزاتی مهندسی یا طراحی نامناسب عدم استفاده از تجهیزات مناسب عدم دسترسی به تجهیزات کافی نقص در تعمیر و نگهداری
عوامل سازماندهی عدم توجه به دستور العملها و توصیه ها عدم ارایه دستور العمل و شرح عدم توجه به احتمال وقوع حادثه عدم بازدید و نظارت
نام و نام خانوادگی گزارش دهنده *
سمت گزارش دهنده *
اطلاعات مربوط به گزارش حادثه ثبت شده و به واحد HSEQ ارسال شد